- Arrest van 27 mei 2013

27/05/2013 - S.11.0060.F

Rechtspraak

Samenvatting

Samenvatting 1
Artikel 25, derde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 beperkt de tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds tot de kosten van geneeskundige verstrekkingen waarvoor, in het concrete geval, in geen tegemoetkoming voorzien is krachtens de reglementaire bepalingen van de Belgische verzekering voor geneeskundige verzorging of krachtens de wettelijke bepalingen van een buitenlandse regeling voor verplichte verzekering (1). (1) Zie de conclusie van het openbaar ministerie in Pas. nr. …

Arrest - Integrale tekst

Nr. S.11.0060.F

A. C.,

Mr. Jacqueline Oosterbosch, advocaat bij het Hof van Cassatie,

tegen

1. RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKE-RING, openbare instelling,

Mr. Willy van Eeckhoutte, advocaat bij het Hof van Cassatie,

2. ASSOCIATION HOSPITALIERE DE BRUXELLES - HÔPITAL UNI-VERSITAIRE DES ENFANTS REINE FABIOLA, vereniging naar pu-bliek recht.

I. RECHTSPLEGING VOOR HET HOF

Het cassatieberoep is gericht tegen het arrest van het arbeidshof te Luik, afdeling Neufchâteau, van 9 februari 2011.

Advocaat-generaal Jean Marie Genicot heeft op 23 april 2013 een schriftelijke conclusie neergelegd.

Raadsheer Mireille Delange heeft verslag uitgebracht en advocaat-generaal Jean Marie Genicot heeft geconcludeerd.

II. CASSATIEMIDDEL

De eiser voert twee middelen aan die luiden als volgt:

Eerste middel

Geschonden wettelijke bepalingen

- de artikelen 25 tot 25decies, 37, 37bis en 97 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, zoals gewijzigd bij artikel 2 van de wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid.

Aangevochten beslissingen:

Het arrest verklaart het incidenteel beroep van de eiser ten aanzien van de verweerder ongegrond en bevestigt de op 19 november 2007 door de verweerder aangenomen administratieve beslissing, op grond dat:

"I. Vordering van de eiser tegen de verweerder

Het geheel van het ECMO materiaal is op het tijdstip van de ziekenhuisopname van het kind niet opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zodat de hoofdvordering niet gegrond is in zoverre ze gericht is tegen de verweerder en de betwiste administratieve beslissing moet worden bevestigd.".

Grief

Het Bijzonder Solidariteitsfonds werd opgericht om de patiënten te laten genieten van een noodzakelijke en kostbare medische behandeling die niet terugbetaald wordt door de ziekteverzekering. De materie wordt geregeld bij de artikelen 25 tot 25decies van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, in de versie ingevoerd bij artikel 2 van de wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid.

Luidens artikel 25, derde lid, van voornoemde wet, "verleent het Bijzonder Solidariteitsfonds slechts een tegemoetkoming indien is voldaan aan de in deze afdeling gestelde voorwaarden en indien de rechthebbenden hun rechten hebben doen gelden krachtens de Belgische, buitenlandse of supranationale wetgeving of krachtens een individueel of collectief gesloten overeenkomst. Het Fonds verleent slechts tegemoetkomingen in de kosten van geneeskundige verstrekkingen waarvoor, in het concrete geval, in geen tegemoetkoming voorzien is krachtens de reglementaire bepalingen van de Belgische verzekering voor geneeskundige verzorging of krachtens de wettelijke bepalingen van een buitenlandse regeling voor verplichte verzekering". Artikel 25, vierde lid, bepaalt: " Worden niet ten laste genomen door het Bijzonder Solidariteitsfonds:

1° De persoonlijke aandelen bedoeld in de artikelen 37 en 37bis en de supplementen op in toepassing van de reglementering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging vastgelegde prijzen en honoraria;

2° De supplementen bedoeld in artikel 97 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, en de comfortkosten."

Daaruit volgt dat er een tussenkomst van het Bijzonder Solidariteitsfonds is bepaald wanneer een zorgverstrekking niet is opgenomen in de nomenclatuur van de door de verweerder terugbetaalbare gezondheidszorgen en geen enkele partij heeft gesteld dat de kosten van de betwiste ECMO behandeling onder het toepassingsveld zouden vallen van de artikelen 37, 37bis of 90 van de wet op de ziekenhuizen.

Het arrest dat beslist dat de vordering tegen de verweerder niet gegrond is louter op grond dat "het geheel van het ECMO materiaal op het tijdstip van de ziekenhuisopname van het kind niet opgenomen is in de nomenclatuur van het RIZIV", schendt de bepalingen van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 beoogd in het middel.

(...)

III. BESLISSING VAN HET HOF

Beoordeling

Eerste middel

Artikel 25, derde lid, ZIV-wet, beperkt de tegemoetkomingen van het Bijzonder Solidariteitsfonds tot de kosten van geneeskundige verstrekkingen waarvoor, in het concrete geval, in geen tegemoetkoming voorzien is krachtens de reglementaire bepalingen van de Belgische verzekering voor geneeskundige verzorging of krachtens de wettelijke bepalingen van een buitenlandse regeling voor verplichte verzekering.

De door de Koning vastgestelde nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkin-gen beoogt de geneeskundige verstrekkingen waarop de begunstigden van de ver-zekering voor geneeskundige verzorging recht hebben.

Het arrest dat het hoger beroep verwerpt van de eiser tegen de weigering tot tus-senkomst van het Solidariteitsfonds enkel op grond dat de betwiste genees-kundige prestatie "niet in de nomenclatuur is opgenomen", schendt artikel 25, derde lid, ZIV-wet.

Het middel is in zoverre gegrond.

(...)

Dictum

Het Hof,

Vernietigt het bestreden arrest behalve in zoverre het de hogere beroepen ontvan-kelijk verklaart.

Beveelt dat van dit arrest melding wordt gemaakt op kant van het gedeeltelijk vernietigde arrest.

Houdt de kosten aan en laat de beslissing daaromtrent aan de feitenrechter over.

Verwijst de aldus beperkte zaak naar het arbeidshof te Brussel.

Aldus geoordeeld door het Hof van Cassatie, derde kamer, te Brussel, door voor-zitter Christian Storck, de raadsheren Martine Regout, Alain Simon, Mireille De-lange et Marie-Claire Ernotte, en in openbare terechtzitting van 27 mei 2013 uit-gesproken door voorzitter Christian Storck, in aanwezigheid van advocaat-generaal Jean Marie Genicot, met bijstand van griffier Lutgarde Body.

Vertaling opgemaakt onder toezicht van raadsheer Koen Mestdagh en overge-schreven met assistentie van griffier Johan Pafenols.

De griffier, De raadsheer,

Vrije woorden

  • Nomenclatuur

  • Bijzonder solidariteitsfonds

  • Tussenkomst