Cour de cassation: Arrêt du 6 septembre 2004 (Belgique). RG S040023N
Summary :
Les prestations de santé qui ne sont pas exceptionnelles mais qui sont des prestations ordinaires, même si elles sont accordées dans des situations complexes, ne sont pas prises en considération pour une intervention du Fonds spécial de solidarité.
Arrêt :
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N° S.04.0023.N
INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITE,
Me Lucien Simont, avocat à la Cour de cassation,
contre
1. H. K.,
2. O. H.,
3. ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES.
I. La décision attaquée
Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 25 novembre 2003 par la cour du travail d'Anvers, section de Hasselt.
II. La procédure devant la Cour
Le conseiller Greta Bourgeois a fait rapport.
L'avocat général Anne De Raeve a conclu.
IV. La décision de la Cour
1. Moyen unique
Attendu qu'en vertu de l'article 25, ,§ 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Fonds spécial de solidarité intervient dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé et qui répondent aux conditions de cet article, citées de a à f ;
Qu'il ressort des travaux préparatoires de la loi que le Fonds spécial de solidarité intervient dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature donnant lieu à un remboursement par l'assurance soins de santé et que l'allocation est subordonnée à des conditions très strictes ;
Que les prestations qui ne sont pas exceptionnelles, mais sont des prestations ordinaires, même si elles sont accordées dans des situations complexes, ne sont pas prises en considération pour une intervention du Fonds spécial de solidarité ;
Attendu que l'arrêt constate que la fille des premier et deuxième défendeurs a subi une trachéotomie et que les soins nécessités par celle-ci entraînent des coûts importants ;
Attendu que l'arrêt considère que :
1. en énonçant " les prestations de santé exceptionnelles " dans l'article 25, ,§ 2, de la loi du 14 juillet 1994, le législateur n'a pas tant visé en tant que tels les soins ou les traitements médicaux exceptionnels mais bien des situations complexes exceptionnelles qui sont d'une nature telle qu'elles justifient une intervention du Fonds spécial de solidarité ;
2. l'intervention ne concerne pas uniquement ces soins exceptionnels mais aussi les soins ordinaires qui en raison d'affectations particulières doivent être dispensés dans des circonstances qui ne sont pas prévues par la nomenclature ;
3. la complexité de la situation qui justifie en l'espèce une intervention dans les coûts des prestations de santé par le Fonds spécial de solidarité, même s'il s'agit de " soins ordinaires " peut se déduire " légalement et raisonnablement (et avec le coeur) " du rapport d'expertise motivé de manière circonstanciée ; la situation de celui qui demande l'intervention est complexe sur le plan médical et une absence de reconnaissance de l'intervention demandée peut difficilement être justifiée sur le plan médical, éthique et social ;
4. une intervention du Fonds spécial de solidarité dans cette approche " économique " ne peut être qualifiée de charge excessive pour le système de sécurité sociale ;
Attendu que, par ces motifs, l'arrêt ne justifie pas légalement sa décision ;
Que le moyen est fondé ;
2. Les dépens
Attendu que, conformément à l'article 1017, alinéa 2, du Code judiciaire, les dépens sont à charge du demandeur ;
PAR CES MOTIFS,
LA COUR
Casse l'arrêt attaqué ;
Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt cassé ;
Condamne le demandeur aux dépens ;
Renvoie la cause devant la cour du travail de Bruxelles.
Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président de section Robert Boes, les conseillers Ernest Waûters, Ghislain Dhaeyer, Greta Bourgeois et Eric Dirix, et prononcé en audience publique du six septembre deux mille quatre par le président de section Robert Boes, en présence de l'avocat général Anne De Raeve, avec l'assistance du greffier adjoint délégué Johan Pafenols.
Traduction établie sous le contrôle du conseiller Sylviane Velu et transcrite avec l'assistance du greffier-chef de service Karin Merckx.
Le greffier-chef de service, Le conseiller,
INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITE,
Me Lucien Simont, avocat à la Cour de cassation,
contre
1. H. K.,
2. O. H.,
3. ALLIANCE NATIONALE DES MUTUALITES CHRETIENNES.
I. La décision attaquée
Le pourvoi en cassation est dirigé contre l'arrêt rendu le 25 novembre 2003 par la cour du travail d'Anvers, section de Hasselt.
II. La procédure devant la Cour
Le conseiller Greta Bourgeois a fait rapport.
L'avocat général Anne De Raeve a conclu.
IV. La décision de la Cour
1. Moyen unique
Attendu qu'en vertu de l'article 25, ,§ 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Fonds spécial de solidarité intervient dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne donnent pas droit à un remboursement par l'assurance soins de santé et qui répondent aux conditions de cet article, citées de a à f ;
Qu'il ressort des travaux préparatoires de la loi que le Fonds spécial de solidarité intervient dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature donnant lieu à un remboursement par l'assurance soins de santé et que l'allocation est subordonnée à des conditions très strictes ;
Que les prestations qui ne sont pas exceptionnelles, mais sont des prestations ordinaires, même si elles sont accordées dans des situations complexes, ne sont pas prises en considération pour une intervention du Fonds spécial de solidarité ;
Attendu que l'arrêt constate que la fille des premier et deuxième défendeurs a subi une trachéotomie et que les soins nécessités par celle-ci entraînent des coûts importants ;
Attendu que l'arrêt considère que :
1. en énonçant " les prestations de santé exceptionnelles " dans l'article 25, ,§ 2, de la loi du 14 juillet 1994, le législateur n'a pas tant visé en tant que tels les soins ou les traitements médicaux exceptionnels mais bien des situations complexes exceptionnelles qui sont d'une nature telle qu'elles justifient une intervention du Fonds spécial de solidarité ;
2. l'intervention ne concerne pas uniquement ces soins exceptionnels mais aussi les soins ordinaires qui en raison d'affectations particulières doivent être dispensés dans des circonstances qui ne sont pas prévues par la nomenclature ;
3. la complexité de la situation qui justifie en l'espèce une intervention dans les coûts des prestations de santé par le Fonds spécial de solidarité, même s'il s'agit de " soins ordinaires " peut se déduire " légalement et raisonnablement (et avec le coeur) " du rapport d'expertise motivé de manière circonstanciée ; la situation de celui qui demande l'intervention est complexe sur le plan médical et une absence de reconnaissance de l'intervention demandée peut difficilement être justifiée sur le plan médical, éthique et social ;
4. une intervention du Fonds spécial de solidarité dans cette approche " économique " ne peut être qualifiée de charge excessive pour le système de sécurité sociale ;
Attendu que, par ces motifs, l'arrêt ne justifie pas légalement sa décision ;
Que le moyen est fondé ;
2. Les dépens
Attendu que, conformément à l'article 1017, alinéa 2, du Code judiciaire, les dépens sont à charge du demandeur ;
PAR CES MOTIFS,
LA COUR
Casse l'arrêt attaqué ;
Ordonne que mention du présent arrêt sera faite en marge de l'arrêt cassé ;
Condamne le demandeur aux dépens ;
Renvoie la cause devant la cour du travail de Bruxelles.
Ainsi jugé par la Cour de cassation, troisième chambre, à Bruxelles, où siégeaient le président de section Robert Boes, les conseillers Ernest Waûters, Ghislain Dhaeyer, Greta Bourgeois et Eric Dirix, et prononcé en audience publique du six septembre deux mille quatre par le président de section Robert Boes, en présence de l'avocat général Anne De Raeve, avec l'assistance du greffier adjoint délégué Johan Pafenols.
Traduction établie sous le contrôle du conseiller Sylviane Velu et transcrite avec l'assistance du greffier-chef de service Karin Merckx.
Le greffier-chef de service, Le conseiller,