Cour de cassation: Arrêt du 23 septembre 1991 (Belgique). RG 9172

LA COUR; - Vu l'arrêt attaqué, rendu le 26 avril 1990 par la cour du travail de Bruxelles;
Sur le moyen pris de la violation des articles 12.3°, 70, alinéa 2, (avant qu'il ne soit modifié par la loi du 30 décembre 1988), 91 (complété par l'arrêté royal n° 176 du 30 décembre 1982), 95, 97, notamment son cinquième alinéa (modifié par les lois des 10 octobre 1967 et 12 mai 1971), 123, alinéa 1er, (tel que modifié par les lois des 27 juin 1969 et 22 décembre 1969, par l'arrêté royal du 20 juillet 1971, et par les lois des 20 juin 1975 et 22 décembre 1977) de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, 241, alinéa 1er, (avant qu'il ne soit modifié par l'arrêté royal du 26 avril 1989) de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963, 807 du Code judiciaire, 1235, 1376 du Code civil, 97 de la Constitution et du principe général du droit selon lequel le juge ne peut modifier d'office l'objet de la demande,
en ce que la cour du travail, rejetant l'appel de la demanderesse, confirme la décision du premier juge et dès lors annule la constatation n° 361188 du service de contrôle administratif du défendeur, notifiée à la demanderesse par courrier du 26 janvier 1984, uniquement en tant qu'elle constate qu'il aurait payé indûment, pour des prestations de santé remboursées par le système du tiers payant, par suite du non-respect des dispositions légales et réglementaires, pour Maurice Cordier, 28.371 francs, aux motifs "(...) que la question qui se pose, en l'espèce, est de déterminer si ont été respectées dans chacun des cas litigieux les obligations qu'ont les organismes assureurs en vue d'assurer l'application des dispositions de l'article 70, alinéa 2, de la loi du 9 août 1963, qui prévoient que les prestations servies en vertu de ladite loi seront refusées lorsque le dommage causé par une maladie, des lésions, des troubles fonctionnels ou le décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation ou en vertu du droit commun de la responsabilité; que (la demanderesse) a, en effet, le devoir d'effectuer toutes les démarches utiles en vue de rechercher si le dommage ne peut être couvert par une autre voie que celle de l'assurance maladie-invalidité; qu'à cet effet, l'organisme assureur ne peut se limiter à s'en remettre au bon vouloir de ses affiliés; (...) qu'il convient donc de rechercher, en l'espèce, si (la demanderesse) a rempli ses obligations compte tenu des circonstances propres à chacun des cas litigieux; que dans les constatations en cause de Yernaux, Chanson et Lessa, il apparaît que (la demanderesse) n'avait pas exigé de ses affiliés toutes les informations visées par l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963; que les manquements que l'on peut reprocher à (la demanderesse) ont été amplement décrits et analysés par le premier juge; (...) que les difficultés éventuelles que rencontrent les organismes assureurs pour réunir les renseignements requis aux fins d'assurer le respect de l'article 70, alinéa 2, de la loi du 9 août 1963, ne les dispensent pas de faire des recherches et de veiller à réunir les éléments visés à l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963; (...) que les constatations litigieuses faites par l
'I.N.A.M.I. n'emportent pas ipso facto, comme voudrait le faire croire (la demanderesse), l'obligation pour l'organisme assureur de récupérer des prestations auprès de leurs affiliés sur la base de l'article 97 de la loi du 9 août 1963; que ces constatations ont pour objet de relever, sur la base des éléments des dossiers, que les dépenses de l'organisme assureur ont été prises en charge en violation des dispositions de l'article 241 de l'arrêté royal susmentionné et que dès lors, l'octroi des prestations n'était pas justifié au regard des dépenses de l'assurance maladie-invalidité", "que dans les trois cas litigieux, (la demanderesse) a manqué à ses obligations; que les constatations faites par (le défendeur) étaient pleinement justifiées pour les motifs soulignés par le premier juge" (arrêt p. 2 et 3), estimant ainsi en ce qui concerne le dossier Chanson : "que l'organisme assureur, comptable des deniers de la collectivité,n'a pas effectué toutes les diligences voulues en vue d'une éventuelle action à diriger contre un tiers responsable"; en ce qui concerne le dossier Yernaux : "que l'organisme assureur reconnaît avoir récupéré le 2 avril 1986 la somme litigieuse; qu'il n'en reste pas moins que lors du contrôle de l'I.N.A.M.I., l'organisme assureur avait (négligé) d'adresser un rappel au tiers responsable" et en ce qui concerne le dossier Lessa : "que la (demanderesse), comptable des deniers de la collectivité, n'a pas effectué toutes les démarches utiles afin d'aboutir à une éventuelle récupération de débours",
alors que,
seconde branche, l'article 70, alinéa 2, de la loi du 9 août 1963 (avant qu'il ne soit modifié par la loi du 30 décembre 1988), instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, prévoit que les prestations prévues par la loi sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun (premier alinéa); que les prestations sont octroyées dans les conditions déterminées par le Roi en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun (troisième alinéa); que l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire (quatrième alinéa); que selon l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963, l'octroi des prestations prévu à l'article 70, alinéa 2, (actuellement 76quater, alinéa 2) de la loi est subordonné aux conditions que celui qui, pour lui-même ou pour les personnes à sa charge, fait appel aux prestations de l'assurance, mette son organisme assureur dans la possibilité d'exercer le droit visé à cet article et notamment l'informe de tous les éléments ou circonstances de nature à établir si le dommage doit être réparé en vertu d'une autre législation ou du droit commun; que la demanderesse avait allégué dans l'acte d'appel (p. 2) qu'"il est donc impossible de conclure à un indus (aussi) longtemps que l'affaire n'a pas été examinée et que le fait que les renseignements nEACU
TE;cessaires ne se trouvent pas dans le dossier au moment du contrôle, ne permet pas de conclure qu'on aurait dû refuser les prestations et prétendre qu'elles avaient été indûment octroyées en vertu de l'article 70, alinéa 2, qui ne prévoit pas le refus d'intervention"; que la demanderesse avait soulevé dans l'acte introductif d'instance, au sujet duquel elle postulait devant la cour du travail de considérer comme reproduits ses motifs : "(...) que la constatation d'un indu dans la matière de l'article 70, alinéa 2, est totalement erronée du point de vue juridique. Selon l'article 1235 du Code civil toute somme d'argent qui a été payée sans être due est un indu, ce qui suppose que quelqu'un a reçu un payement et qu'il doit le rembourser. Sans examen quelconque (à effectuer bien entendu par l'organisme assureur) aucune constatation d'indu n'est possible puisqu'il faut d'abord prouver que le tiers a reçu indûment un montant avant de pouvoir entamer la récupération. Plus spécialement en ce qui concerne l'article 70, alinéa 2 : cet article vise le cumul et avant de prouver qu'un payement est indu il faut prouver que le membre a été payé deux fois. Afin d'éviter le cumul, l'organisme assureur possède un droit subrogatoire ce qui est une tout autre notion que récupérer un indu. La législation A.M.I. est tout à fait muette quant à la façon dont l'organisme assureur doit exercer son action subrogatoire et entre autres les règles de prescription sont différentes. Aussi longtemps que l'organisme assureur a la possibilité d'exercer son droit de subrogation, il n'y a pas lieu de procéder à une constatation d'indu"; que l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 n'impose à l'égard de l'organisme assureur que la seule obligation de recueillir l'information que la loi impose à celui qui, pour lui-même ou pour les personnes à sa charge, fait appel aux prestations de l'assurance, de communiquer à l'organisme assureur, éventuellement au moyen du formulaire qui lui serait fourni par cet organisme assureur; qu'en l'absence de texte légal qualifiant d'indu le payement par la mutuelle en faveur de son affilié, sans qu'il puisse être reproché à ce dernier d'avoir enfreint les prescriptions de l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, et en l'absence de constatation, par le service du contrôle administratif ou par les juges, que les affiliés Chanson, Yernaux et Lessa auraient déjà perçu une réparation de leur dommage découlant d'une maladie, de lésions ou de troubles fonctionnels en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun, le payement effectué par l'organisme assureur en application de l'article 70, alinéa 2, troisième alinéa, de la loi du 9 août 1963, ne peut être qualifié d'indu; de sorte que la cour du travail ne pouvait légalement conclure à ce que les dépenses de l'organisme assureur avaient été prises en charge en violation des dispositions de l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 et, rejetant le recours de la demanderesse contre les constatations du service du contrôle administratif du défendeur, que lesdites sommes auraient été indûment payées (violation des dispositions légales visées au moyen, les articles 807 du Code judiciaire et 97 de la Constitution et le principe géné
ral du droit exceptés) :
Quant à la seconde branche :
Attendu qu'en cas de dommage couvert par une autre législation que la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 détermine les conditions auxquelles est subordonné l'octroi des prestations prévu à l'article 70, alinéa 2, de ladite loi, applicable en l'espèce; qu'en vertu de cet article 241, celui qui fait appel aux prestations de l'assurance doit mettre l'organisme assureur dans la possibilité d'exercer le droit visé par l'article 70, alinéa 2, précité et lui donner certaines informations que l'article 241 mentionne;
Que si ces conditions ne sont pas remplies, les prestations de l'assurance ne peuvent être accordées; que leur octroi, tant que ces conditions ne sont pas réunies, est, dès lors, indu, ce qui n'implique pas que les bénéficiaires aient déjà perçu une réparation de leur dommage en vertu d'une autre législation;
Attendu que l'arrêt relève que "dans les constatations en cause de Yernaux, Chanson et Lessa, il apparaît que (la demanderesse) n'avait pas exigé de ses affiliés toutes les informations visées par l'article 241 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963" et que "ces constatations ont pour objet de relever, sur la base des éléments du dossier, que les dépenses de l'organisme assureur ont été prises en charge en violation des dispositions de l'article 241 de l'arrêté royal (du 4 novembre 1963)";
Que sur la base de ces constatations l'arrêt justifie légalement sa décision que "l'octroi des prestations n'était pas justifié au regard des dépenses de l'assurance maladie-invalidité";
Que le moyen, en cette branche, ne peut être accueilli;
Par ces motifs, rejette le pourvoi; condamne la demanderesse aux dépens.